有了这份心血管疾病用药锦囊，“护心”不走误区

　　目前，许多患有心血管病的人，似乎久病成医，常根据自己的病况和别人的推荐，向医生索取处方药物，这对控制病情非常不利。现在控制高血压和降低血脂的药物种类很多，选择什么样的药物更有效、经济、安全呢？

　　误区1

　　久病成医，信手拈药

　　处方药物必须结合患者的具体病情，由医生慎重选择，切勿自行选择药物。例如，很多人不仅甘油三酯高，同时胆固醇也很高，医学上称为混合型高脂血症，医生有时会开降甘油三酯的药物，有时又会开降胆固醇的药物。经常见到病人自己把两种药同时吃，殊不知这样会明显增加发生肌肉溶解症的风险，以及损害肝功能，尤其是特定基因型的病人更易发生。应在医生指导下用药，并定期监控疗效和不良反应。

　　他汀类药物既可降低血脂、稳定斑块，又可以改善血管内皮细胞，抗血管内炎症，避免出现心肌梗死，目前已成为冠心病二级预防的基础治疗。有些他汀不仅能把有害的低密度脂蛋白（LDL）降下来，同时还能提高对血管有益的高密度脂蛋白（HDL）水平。

　　他汀所致肌病的发生率为1.5%～5%，其中横纹肌溶解症的发生风险为0.04%～0.2%，也有肝酶异常的不良反应，因此，初用他汀时，应在一个月时复查肌酶、肝功。肌酸激酶水平升高不超过正常上限的５倍，转氨酶水平升高不超过正常上限的３倍，就可以继续服药。但如果在服用他汀药物期间出现疲乏、肌无力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也应就诊。

　　误区2

　　新药贵药，就是好药

　　目前，治疗高血压的首选药物，仍然是利尿药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（XX普利）、血管紧张素受体拮抗剂（XX沙坦）、钙拮抗剂等。这些药物经过长期的临床实验证明对大多数患者是有效的，可以减少心脏病发作、降低心力衰竭和脑卒中发生率。研究表明，应用多年的老药物，治疗效果并不逊色于那些新出的贵药，而且这些传统老药价格也比较便宜，安全性很高。

　　药物不是越贵越好，也不是越新越好，适合你的才是最好的。比如对于老年男性，由于常常伴有前列腺增生，因此，选用α受体阻滞剂可以“一箭双雕”；而对于伴有快速心律失常、易紧张的患者，选用β-受体阻滞剂也可以“一石二鸟”。联合用药时，宜选用两者作用相互叠加、不良反应相互抵减的药物。

　　谨记服药不是一成不变的，需要自我监测，定期复查，根据血压水平调整用药。尤其是在气温变换、体重明显变化、饮食调整较大、压力骤增骤减等情况下，更要主动监测和调整。

　　误区3

　　阿司匹林，吃就管用

　　对于没有心脑血管疾病的患者，到底吃不吃阿司匹林，一直是个比较纠结的事情，很多病人专程赶来咨询。

　　有病治病（一级预防，防止疾病进展）：国内外公认对于已有冠心病、脑梗、糖尿病的病人，或未来10年心血管风险≥10%者、且无出血风险增加的，应考虑服用小剂量阿司匹林（≤100mg/天），以预防心脑血管病及进展。

　　没病防身（二级预防）：不建议常规服用阿司匹林。一项对11项阿司匹林和安慰剂对照的随机研究（包括近期的ASCEND、ARRIVE和ASPREE等研究），共计15.7万余名受试者参与，平均随访6.6年。结果表明，没有动脉粥样硬化性心血管疾病的成年人，服用阿司匹林与降低全因死亡率无关，且与大出血的发生率增加有关。《2016欧洲指南：临床实践中心血管疾病的预防》就已经明确建议，不要在没有动脉粥样硬化性心血管疾病的人群中使用阿司匹林。《2017中国心血管病预防指南》也指出，没有动脉粥样硬化性心血管疾病的人群，只有在预防心血管病事件明显超过出血风险时，使用阿司匹林才能获益超过风险，一级预防才有意义。因此，应与医生讨论制定个体化的方案。因为每天服用阿司匹林会增加胃肠道出血及出血性卒中的风险。

　　目前应当服用阿司匹林的人群，只有四成被告知需服用阿司匹林。而在≥65岁且被告知需服用阿司匹林的患者中，约八成患者坚持服药。

　　一方是心梗或卒中，另一方是消化道出血，人体本来就是一个矛盾体。阿司匹林，用还是不用，是很多患者和医生纠结的问题。对不同的患者，需要权衡风险与获益！

　　对于那些无出血风险升高（消化道溃疡史、近期出血或使用增加出血风险的药物），且未来10年心血管风险≥10%的50岁～69岁人群，终生服用阿司匹林有望减少多数的患病风险，阿司匹林治疗可为患者带来较多获益。

　　阿司匹林预防心血管病的原因最主要在于其能够减少动脉粥样硬化斑块相关的血栓。阿司匹林预防结直肠癌发展的机制尚不明确，很可能与阿司匹林的抗炎效果有关。

　　用药前必须评估出血风险，并采取防范措施。对于年龄≥80岁或<30岁的人群，以及无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度<50%）人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。

　　作者：张海澄  北京大学人民医院心内科主任医师